处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院将医师处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。

患者:***，男，43岁

临床诊断:包皮炎。

处方:

0.9%氯化钠注射液100ml 6袋

用法:100ml bid ivgtt

注射用头孢他啶(安对林) 0.75g 23瓶

用法:3g bid ivgtt

戊酸雌二醇片 1mg 7片

用法:1mg qn po

氯化钠注射液 10 ml :0.09g 1瓶

用法:10 ml qd po us ent

处方点评

该患者输液前做头孢他啶皮试为阴性，所以进行第一瓶输液，在输液输到50ml的时候，患者出现心率、血压下降，意识模糊，出现过敏性休克，立即停药，平卧，吸氧，在急症进行抢救，快速静推肾上腺素1mg，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，快速静脉滴注复方氯化钠注射液500ml等措施后，患者意识恢复正常，基本情况好转。针对这个病例，我们分析如下:

一、过敏性休克与患者一般情况的关系以及头孢菌素皮试注意事项

1、询问过敏史，使用头孢菌素类药物前医护人员应仔细询问患者过敏史，如药物过敏、食物过敏史，过敏性疾病史等。

2、避免体质虚弱、睡眠不足、空腹、饥饿、心理紧张等诱因，防止因应激反应而出现类似过敏现象。

3、药物应现用现配，最多不超过4小时。

4、皮试药物与使用药物批次要一致。

5、有研究显示，因为化学结构上的差异，对青霉素过敏者应避免使用第1、2代头孢菌素，而第3、4代头孢菌素则不受此限制。对头孢菌素过敏的患者，应避免选择与过敏药物有类似侧链的药物并应用原药做皮试。所以针对过敏体质患者制定程序如下:

二、过敏性休克与用药情况的关系

静脉滴注属于侵入性操作，容易产生不良反应，临床应遵循能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

注射用头孢他啶(安对林)说明书中显示:对泌尿系统感染和重度皮肤软组织感染等，一日2~4g，分2次静滴，疗程7~14日。以生理盐水、5%葡萄注射液或乳酸钠稀释成静脉注射液(20mg/ml)，在室温存放不宜超过24小时。

针对上述案例医生开具3g bid，超过说明书使用剂量(4g/日)的50%;

用0.9%氯化钠注射液100ml稀释，配成的浓度为30mg/ml，超过说明书中的使用浓度(20mg/ml)的50%。

另外，鉴于老年人头孢他啶的清除率降低，注射用头孢他啶说明书强调，65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的2/3~1/2，一日最高剂量不超过3g，临床应加以注意。

三、过敏性休克与发生时间的关系

头孢他啶所致过敏性休克多发生于用药过程中，特别是用药前15 min内出现，且首次用药发生过敏性休克的比例高。表明头孢他啶所致过敏性休克多在短期内发生且首次用药即可能发生，提示医护人员应重点观察患者用药过程中前15 min内的反应，特别是首次用药的患者;另外多次用药也可能出现过敏性休克，医护人员不可忽视。

四、抗菌药物与发生不良反应概率的相关性

2013年抗感染药物报告中，抗感染药物报告数量占化学药的47.4%，位居首位。我院上报不良反应中，其中最多的也是抗菌药物，分析原因这可能与抗菌药物的广泛使用、剂量使用不当、联合用药不合理，用药疗程长有关。医院应加强对抗菌药物合理用药知识的宣传，从而增加医生对抗菌药物的认识，减少因为使用不当导致不良反应发生的概率。

五、静脉给药与发生不良反应概率的相关性

2016年，全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告探表》143万份，报告数量排名第一位为抗感染药;按药品给药途径统计，静脉注射给药占59.7%，远远高于其他剂型;过敏性休克导致患者死亡病例中大部分是静脉给药，注射剂出现的不良反应占74.3%。

分析可能是由于静脉给药时药物直接进入人体，没有肝脏的首过效应，故药物浓度较高，对机体的刺激较强;另外，注射液为保持其稳定性而加有缓冲液、防腐剂或其他添加剂，这些也有可能使患者发生不良反应。