原标题：经验性抗感染治疗的药学思维

在抗感染治疗中，80%是经验性治疗。经验性抗感染治疗就是在未获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据前提下的抗感染治疗。具体来讲，经验性抗感染治疗用药应该做到以下六点。

1 从三方面考虑治疗用药

一是根据临床诊断考虑经验性治疗用药。如革兰阳性菌感染多见于社区、年长儿童、急性疾病、呼吸道疾病、轻或中症感染等；革兰阴性菌感染多见于院内、新生儿、营养不良者、慢性疾病、泌尿系统感染及重度感染等。

二是应根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性选用合适的抗菌药及品种，具体可以参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。不能将耐酶（抗青霉素酶）青霉素（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、奈夫西林等）单独使用，这是因为抗青霉素酶类抗菌药只对产酶菌有效，对其他菌几乎无效，经验性抗感染治疗应该联合用药。

三是根据当地耐药菌株的流行情况及变迁情况选用药物。国家细菌耐药监测网每年都会发布《全国细菌耐药监测报告》，尤其需要关注的是，近年来，临床发现的耐药细菌的变迁主要有以下6个表现：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染增多；耐青霉素肺炎球菌在世界范围传播；出现耐万古霉素屎肠球菌感染；出现耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌；产生超广谱β-内酰胺酶耐药细菌变异。

2 规范使用抗菌药

经验性规范使用抗菌药要做到：选择最佳给药方案；采用正确的用药剂量；选择合适的给药途径，能口服不注射，能肌肉注射不静脉用药；确定恰当的疗程；注意药品不良反应和特殊人群用药，如在治疗老人、儿童、孕妇及肝功能不全者、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染时，选用抗菌药必须考虑患者不同生理、病理状态对药物体内过程的影响；肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。

3 在特定条件下联合用药

抗菌药联合应用需要具备以下条件：一是病因不明的严重感染，联用抗菌药能起到协同作用。如磺胺联合TMP，二者作用机理相同，但作用环节、作用点不同，分别抑制二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸代谢双重受阻。二是用于治疗单一抗菌药不能控制的混合感染。三是针对的是耐药菌株，或为避免产生耐药菌株。四是联合用药能使毒性较大的药物得以减量等。

4 根据PK/PD应用抗菌药

根据抗菌药的药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特性，抗菌药可分成时间依赖型和浓度依赖型。

时间依赖型抗菌药的特点是，当药物浓度达到4×MIC（最小抑菌浓度）时，MIC和PAE（抗菌后效应）达到最大值，即杀菌效应已饱和，即使提高血药浓度，杀菌效应也不会继续增加。用药后的细菌活性只与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关。治疗关键是延长药物维持有效血药浓度的时间，而不是提高药物浓度。这类抗菌药包括β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等。

浓度依赖型抗菌药的特点是，药物峰值浓度越高，对致病菌的杀伤能力越强，杀伤速度越快；有首次接触效应；有显著的用药后效应。因此，这类药物发挥临床疗效的关键是提高药物浓度，给药的关键是剂量，给药的时间间隔为每天1次。由于药物毒性与峰值浓度相关，故给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。这类抗菌药包括氨基糖苷类、喹诺酮类等。根据PK/PD应用抗菌药能很好地掌握用药剂量、用药频次和用药间隔。

5 关注抗菌药的免疫调节作用

有些抗菌药除了具有抗菌作用外，还有免疫调节作用。如大环内酯类可刺激吞噬细胞呼吸爆发，促进具有高度活性的一氧化氮、超氧阴离子等分子的生成，因此不仅可以加速杀灭细菌，还可以非特异地抗炎（利于支气管哮喘）；头孢地嗪具有刺激上皮细胞产生细胞因子GM-CSF的作用，从而增强机体免疫功能；头孢克洛可刺激感染者的中性粒细胞释放过氧化物酶，使抗菌作用增强。

6 关注药物的组织浓度

不同抗菌药物在体内的转运方式不同，在不同体液和组织器官中呈现出的药物浓度不同，这对经验性使用抗菌药具有很大的指导意义。如对于细菌性脑膜炎，宜选用在脑脊液中浓度较高的抗菌药；治疗肝胆系统感染，则应选择在胆汁中浓度较高者，同时还应结合可能的致病菌进行选药。